Interrelación entre la postura y la disfunción temporomandibular

March 3, 2018

Este artículo, lo encontré muy interesante para poder demostrar la importancia de la articulación de la boca con la repercusión que tienen en el cuerpo. 

Pues bien, este estudio y demostración, afirma la importancia de la técnica RESET, de la cual doy sesiones y puedo dar cursos con titulación. Si deseas saber más información sobre la técnica del RESET, puedes encontrarla en esta web, en el apartado Terapias del menú principal, allí encontrarás RESET

 

Pues bien, este documento lo copio de Cristian Justribó Manion Fisioterapeuta col. 7529 / Osteópata MROE DO 530 de la web http://www.cmtosteopatia.com/

 

 

MODELOS TEORICOS

Existen diferentes modelos, que intentan relacionar las interacciones entre la postura y las disfunciones mandibulares. Las 3 grades teorías son:

  • TEORÍA PSICOSOMATICA  (Teoría Psico-Neuro-Oclusal)

  • TEORIA NEUROFISIOLÓGICA (Posturología Neuro Sensorial)

  • TEORIA BIOMECÁNICA (Modelo Tensegridad)

Los 3 modelos muestran unas influencias descendentes y otras ascendentes. 

La TEORÍA PSICOSOMATICA explica como las emociones, el estrés, la ansiedad y otros hábitos tóxicos excitan el eje hipotálamo-pituitario-adrenal aumentando la actividad del sistema nervioso vegetativo lo que provoca la contracción de los tejidos - siendo los músculos de la boca puntos de gran somatización. Esto sería una influencia descendente.

Por otra parte los tejidos envían una señal ascendente gracias a los nocioceptores. La despolarización de las terminaciones libres excita las vías ascendentes y puede llegar a estresar el sistema.

TEORIA NEUROFISIOLÓGICA explica como los receptores sensoriales nos relacionan con el entorno. En la influencia descendente el más importante es el sistema vestibular, que envía más señales i que está ayudado por la vista. Si estos receptores fallan, automáticamente serán compensados y adaptados por los músculos occipitales y los flexores del pie. Esto modificará la posición cráneo-mandibular afectando su función, y además puede enviar una señal excitadora al núcleo del trigémino.

La propia boca también es un receptor sensorial descendente porque en ella se encuentran los receptores alveolares, los propioceptores de la lengua y los de la articulación temporomandibular (ATM).

Los propioceptores ascendentes están situados básicamente en el tarso del pie, pero también en las inserciones musculares a lo largo de la postura (pilares). El pilar más importante es el cervical porque se encarga de la modulación fina de los sentidos. También existen los propioceptores situados en los ligamentos suspensorios de las vísceras, que también tendrán una influencia en el sistema.

Finalmente TEORIA BIOMECÁNICA intenta explicar la relación entre la postura y la ATM basándose en modelo de tensegridad, que será analizada más adelante en este trabajo.

Aunque este trabajo basa la explicación de la relación entre la postura y la ATM desde el punto de vista de la teoría biomecánica, es importante abordar al paciente desde el punto de vista global, teniendo en cuenta todas las teorías y las diferentes influencias.

 

EVIDENCIA ACTUAL

A nivel de la evidencia actual existe una cierta controversia sobre la relación entre la postura y la ATM. Las últimas revisiones sistemáticas concluyen resultados opuestos (2012 – no existe relación; 2014 – existe relación) (2,3). Pero coinciden en que los estudios son pobres y la mayoría no están bien abordados.

A nivel médico se suele relacionar mala postura con una asimetría y esto es incompleto. Una asimetría en dos personas exactamente igual puede dar clínica o no. Una cifosis que se mueve, no dará ningún problema funcional. En cambio una cifosis que no se mueve, con fibrosis en los tejidos y que despolariza a los receptores tendrá una repercusión clínica. Además 95% de pacientes presentan asimetrías.

Es por eso, que los estudios que no se centran en las asimetrías obtienen resultados más reales. El estudio del Valentino y Aldi (5), que realiza una inducción de un pie plano, observa que aumenta la contracción de los maseteros a nivel del electromiograma.

Otro estudio muy interesante del Dr. Atillio – ‘The influence of an experimentally-induced maloclusion on vertebral alignement in rats’ (6), donde se coloca unas ortesis de silicona a 15 ratas y todas hacen una escoliosis adaptativa. Por lo tanto se observa que existe relación entre la postura y la ATM, sin embargo todavía hacen falta más estudios.

 

T. BIOMECÁNICA – MODELO DE TENSEGRIDAD

Tenemos que dejar de pensar que el cuerpo humano es el esqueleto con músculos que cuelgan y unas vísceras al interior que hacen su función pero que no tienen nada que ver con la postura. Esto no es así. El cuerpo humano es una CONTINUIDAD. Decimos, que somos PIEZAS TENSÉGRILES.

Las piezas tenségriles son estructuras arquitectónicas con elementos sueltos, que soportan fuerzas de compresión, unidos por una cuerda que tensa todo el sistema y le da la forma. Los 3 ejemplos (Imagen 1): palos unidos por una cuerda, la tienda de campaña y el balón son ejemplos de elementos tenségriles.

 

Esta arquitectura la podemos ver en el cuerpo humano. En el modelo de la Dra. Stone (Imagen 2) vemos los huesos - elementos discontinuos - unidos con un sistema continúo de las partes blandas. En su interior las cavidades (orofaringia, torácica, abdominal, pélvica y la bóveda plantar) mantienen su presión interna. Si una de las cavidades (o diafragmas) pierde su presión interna hará claudicar al resto de los diafragmas porque el cuerpo humano es una unidad.

¿Cómo consigue el cuerpo humano este fenómeno de la tensegridad? Lo hace gracias a la FASCIA. La fascia es un tejido conectivo que une todas las estructuras del cuerpo, las mantiene en su sitio y permite su correcta homeóstasis. La fascia está formada por las células que provienen del MESODERMO junto con las células óseas, cartilaginosas, musculares y vasculares. Todas estas células están unidas por un único MATRIX EXTRACELULAR. Por lo tanto, el músculo no cuelga del hueso sino que es envuelto y penetrado por fascia, y gracias a esta fascia penetra el periostio. No solo esto, sino que se continua con las trabéculas y canales de Havers. Por lo tanto hay una continuidad anatómica y funcional.

El matrix extracelular es el que da las características mecánicas al sistema. Lo consigue gracias a los filamentos de colágeno, elastina y actina (9,10,11,12). La actina del matrix extracelular se contrae cuando recibe un corte, una inflamación, una infección, cuando hay una cicatriz o persiste una tracción mecánica. Esta contracción de los filamentos de actina es independiente de la contracción muscular.

La tracción mecánica o las fuerzas provenientes de la postura contraen el matrix extracelular. La contracción del matrix contrae las células del mesodermo. El estudio del Dr. Inberg muestra como la tracción o contracción mantenida provoca proliferación y desarrollo celular. A nivel de la artroscopia (Imagen. 3) se observa como el tejido subcutáneo responde a la tracción mecánica, cambiando las fibras de actina que terminan alineándose y engrosándose.

Si esta tracción, tensión o inflamación se mantiene en el tiempo, se producirá una FIBROSIS. Ésta fibrosis no solo estará en los tejidos, sino que también afectará al matrix extracelular de los vasos. La imagen de la aorta (Imagen 4) proviene de un estudio que relaciona la proliferación de estas células con los problemas vasculares de aporte y de drenaje. La fibrosis vascular dificultará el intercambio de los nutrientes con el sistema nervioso vegetativo dando clínica neuropática de atrapamiento neural y de dolor.

Pongamos un ejemplo aplicado:

Un paciente, de profesión administrativo, con oclusión céntrica, bruxista, con mucho dolor de cabeza acude a la consulta. Como primer tratamiento se le coloca una férula de descarga. Al mes el paciente ha roto la férula y no mejora. Se deriva al paciente al fisioterapeuta para un tratamiento de dolor de la zona muscular, pero tampoco mejora. Además comienza a tener problemas de respiración, ronquidos, etc. Se le deriva al logopeda para los ejercicios de la boca y lengua, pero sigue sin presentar mejoría. Nos preguntamos ¿Qué más le puede pasar a este paciente?

Lo que puede suceder, es que el paciente este muchas horas sentado en su trabajo y la hiperpresión de la cadena visceral mantenida le esté produciendo una fibrosis. La fibrosis de la cadena anterior arrastra la lengua hacia atrás y obliga al paciente a apretar los dientes para no ahogarse. Este fenómeno no solo se debe a la afectación postural, podría ser también una gastritis crónica, que producirá fibrosis. Por lo tanto es importante tener en cuenta este mecanismo de las células.

Este sería un caso de influencia ascendente. Pero podría también ser al revés. Podríamos tener una fuerza externa lo suficientemente alta para deformar el hueso, como una ortodoncia, que mantenida en el tiempo producirá una fijación y un impacto sobre el sistema postural. Cuando se retire la ortodoncia, el tejido tenderá a volver a su estado original. Por eso es importante, a la vez que se hace un tratamiento médico, combinarlo con tratamientos para liberar las tensiones y así evitar recidivas en ortodoncias.

 

CADENAS MUSCULARES

Ahora ya sabemos cómo responden los tejidos a los movimientos mecánicos y que pueden repartir las fuerzas por todo el sistema. Pero a nivel de la literatura se describen unas líneas de trabajo habituales, lo que llamamos las CADENAS MUSCULARES (13). También suelen llamarse MIOAPONEUROTICAS porque incluyen tejido conectivo y no se puede separar las musculares de las faciales.

Existen dos grandes grupos:

  • CADENAS RECTAS

  • CADENAS CRUZADAS

Las RECTAS están delante o detrás:

  • Las posteriores mantienen la postura en estática, extensionan y abren la postura.

  • Las anteriores mantienen las presiones de la postura y las vísceras y también flexionan la postura.

Las CADENAS POSTERIORES tienen la inserción en la PARTE INTERNA DEL PIE gracias a los TÍBIALES, irán por la parte externa de la pierna por el TENSOR DE LA FASCIA LATA, PELVITROCANTERIOS, TENSOR DE FASCIA GLÚTEA, ERECTORES DEL RAQUIS, FASCIA TORACO-LUMBAR y los OCCIPITALES. I no terminan en el cuello, sino que además se insertan en la línea OCCIPITAL EXTERNA, SUPRAMASTOIDEA e irán al suelo de la boca. También continúan por la FASCIA FRONTOOCCIPITAL y la MUSCULATURA DE LA MÍMICA de la cara.

Las CADENAS ANTERIORES trascurren por los EXTENSORES LARGOS DEL PIE, PERONEOS, ISQUIOTIBIALES, OBTURADOR, PSOAS, RECTOS ABDOMINALES, TRIANGULAR DEL ESTERNÓN y ESCALENOS. Y no terminan allí, sino van a la TUBEROSIDAD FARINGIA DEL OCCIPTAL, RAMA ASCENDENTE DE LA MANDIBULA y al MAXILAR SUPERIOR. Luego siguen al TEMPORAL, los MASETEROS y la LENGUA, que es el final de la cadena visceral.

Las CADENAS CRUZADAS son combinaciones de cadenas anterior de un lado y posterior del otro. Son cadenas responsables de nuestra dinámica y la marcha.

Del trascurso anatómico de las cadenas musculares vemos que estas unen todas las partes del cuerpo: los pies, la cadera y el tórax con el cráneo.

 

BIOMECANICA CRANEAL

La biomecánica craneal es un modelo teórico basado en la clínica, que intenta explicar cómo las cadenas musculares influyen en la posición del cráneo, la mandíbula y a ésta maleabilidad ósea debida al matrix extracelular (15).

Esto tendrá sobre todo una gran importancia en un niño hasta 5 años, porque a estas edades el cráneo a nivel interóseo aun no ha osificado. Igualmente, hasta los 18 años la sincondrosis esfeno-basilar tampoco haya osificado. Por lo tanto, si tenemos una tensión postural muy grande durante estas edades, podría estructurarse una DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULARde forma definitiva, siendo posible unicamente el tratamiento médico.

El modelo craneal habla de dos esferas (Imagen 5):

  • ESFERA POSTERIOR, que es el OCCIPITAL

  • ESFERA ANTERIOR, que es el ESFENOIDES

Todo lo que afecte a la cadena posterior y el occipital, repercutirá a la posición del temporal y de la mandíbula. Además moverá el sacro y los pies de forma sincrónica. Todo lo que influya a la cadena anterior y el esfenoides, influirá en la posición del maxilar superior.

Si tenemos en cuenta solo las cadenas musculares rectas se pueden dar dos movimientos: INSPIRACIÓN y ESPIRACIÓN (16) (Imagen 6).

 

Cuando inspiramos se activa la cadena posterior y tira de la línea occipital anteriorizando los cóndilos occipitales. En este movimiento baja el occipital y sube la esfeno-basilar, por lo que arrastra la mandíbula a una RETROGNATIA  (Imagen 14).

Si se mantiene en el tiempo, además de la retrognatia mandibular, a nivel óseo tendremos una abertura mandibular en abanico. Esto se relaciona con la inestabilidad de la articulación temporo-mandibular de forma BILATERAL. Además, si se produce fibrosis de la cadena posterior, puede dar clínica de nervios cervicales posteriores (Arnold) o sensitivos superficiales (auriculo-temporal, transversal y supraclaviculares). Por último, por su continuación fascial, puede dar clínica de nervio facial.

En la espiración ocurrirá lo contrario. Cuando activamos los músculos viscerales, sube el occipital y baja el esfenoides. Esto producirá una posteriorización de los cóndilos, un cierre del espacio orofaringio que será compensado con una PROGNATIA mandibular (Imagen 14). Si se mantiene en el tiempo, tendremos además un cierre de los dientes y un desgaste de las articulaciones temporomandibulares. Por su continuidad fascial habrá clínica neurovegetativa del plexo cervical, neurovegetativa del nervio vago, glosofaríngeo, hipogloso y clínica de aporte vascular y drenaje por la yugular y la carótida.

CASO PATRON ANTERIOR

Un paciente con el centro de gravedad anterior tensa la cadena posterior para no caerse. La tensión posterior tira del occipital y provoca una retrognatia mandibular. Además esto se relaciona con la rectificación de todas las curvas y la supinación de los pies. En la Imagen 7 se aprecia los resultados del test de la oclusión donde se observa que el paciente tiene unos precontactos importantes a nivel de las piezas dentales posteriores. Esto es el resultado de la retrognatia mandibular.

Antes de realizar el tratamiento de las cúspides del paciente, es interesante liberar la postura. Seguramente el tratamiento será menos invasivo.

 

CASO PATRON POSTERIOR

Un paciente con el centro de gravedad posterior para no caerse tensa de la cadena visceral y de cierre. Esto produce un aumento de las curvas, abertura de los iliacos y aplanamiento de los pies. En la Imagen 8 vemos que los contactos dentales son solo anteriores debido a la prognatia mandibular.

Hablemos ahora de lo que pasa cuando se activan las cadenas musculares cruzadas. Existen dos disfunciones a nivel del cráneo:

  • TORSION

  • FLEXIÓN LATERAL ROTACIÓN

El movimiento más habitual es la TORSIÓN (18). Cuando hablamos por ejemplo de torsión derecha, nos referimos a un aumento de tono de la cadena de abertura derecha i un aumento de tono de la cadena visceral izquierda por el motivo que sea. Esta disfunción producirá una ampliación de las arcadas de lado derecho y una inestabilidad temporomandibular del lado derecho resultando en una OCLUSIÓN CRUZADA.

Además, la torsión a nivel de la esfeno-basilar suele relacionarse por continuidad fascial con el NERVIO TRIGÉMINO dando clínica de atrapamiento periférico a este nivel.

Por las cadenas musculares la zona craneal funciona igual que la pelvis. La postura general responde a la torsión derecha produciendo una inestabilidad derecha y rotación hacia la izquierda. El cóndilo derecho se anterioriza arrastrando el sacro e iliaco derecho. Esto alarga la pierna derecha y aplana el pie derecho (1).

Otra situación menos habitual es la FLEXIÓN LATERAL ROTACIÓN. Ocurre cuando se activa la cadena anterior y posterior del mismo lado. Está relacionada con escoliosis importantes y dismetrías. Produce cambio en el PLANO OCLUSAL y desgaste del lado de la rotación.

 

CASO TORSION IZQUIERDA

Un paciente joven acude a la consulta por una luxación de la ATM del lado izquierdo y dolor dorsal. En la anamnesis comenta, que hace un tiempo tuvo una fractura de la clavícula derecha. Presenta un patrón anterior muy marcado y una retrognatia asociada (Imagen 11). El episodio de la fractura clavicular ha provocado un cierre del lado derecho produciendo una torsión y una luxación izquierda. Si esto no se trata, siendo el paciente tan joven, a la larga es muy posible de que haga una disfunción mandibular definitiva.

 

CASO FLEXIÓN LATERAL ROTACIÓN

El paciente acude a la consulta por sensación de inestabilidad, sensación de mareo (no vértigo), fuertes dolores de cabeza del lado izquierdo. Estaba diagnosticado de escoliosis. El diagnóstico de la escoliosis se le había realizado en base a una prueba radiológica en plano frontal. 

En la Imagen 12, sin corrección (Imagen izquierda), se puede observar una escoliosis importante, que repercute a nivel mandibular con una rotación de casi 8 grados.

Al explorar al paciente en sedestación, la escoliosis se harmoniza lo que indica que el problema viene de las piernas. Resulta que el paciente tiene la pierna izquierda casi 2 cm más larga que la pierna derecha, lo que le produce inclinación i posteriorización del sacro cambiando el ángulo de carga de la ATM izquierda.

El tratamiento realizado al paciente fue la colocación de una pequeña alza que corrige la rotación de 7 a 0 grados y como consecuencia la posición de la cabeza.

Esto confirma que el diagnostico no puede basarse únicamente sobre las pruebas radiológicas en estática, tiene que incluir tests articulares y estudios de la marcha. 

 

TEST DE RESET POSTURAL

La paciente acude a la consulta por dolor en la cadera. Comenta que hace 6 meses le han retirado la ortodoncia y actualmente lleva un retenedor. Las 2 fotos de la Imagen 13 están tomadas antes de realizar el tratamiento. En la foto de la izquierda, se aprecia una ligera escoliosis. En la exploración presenta una fijación muy dolorosa a nivel dorsal.

Se procede a la realización del test de reset postural. Se colocan algodones en los dientes para evitar las interferencias y liberar la lengua. Se solicita a la paciente una deglución y que camine para liberar las tensiones. Se puede apreciar en la foto de la derecha como se harmoniza la postura. 

 

Lo que estaba pasando, es que debido al tratamiento de ortodoncia se habían producido unas tensiones hacia el tronco.  La paciente empezaba a hacer una escoliosis que se estaba fijando a nivel dorsal. La escoliosis no se resolvía debido a los retenedores que la fijaban. La fuerza de las tensiones posturales estaba haciendo una interferencia dental. Eso a la larga podría hacer fracasar el tratamiento además de sufrir la dolor de columna.

 

CONCLUSIONES

Es importante tener en cuenta:

  • Cualquier  actuación médica  REPERCUTE en el organismo.

  • Cualquier problema de disfunción o clínica de ATM puede ser CAUSADA por una disfunción alejada en el cuerpo.

  • El tratamiento previo de terapia manual puede disminuir clínica y permitir TRATAMIENTO MÉDICO MENOS INVASIVO.

  • La importancia del trabajo MULTIDISCIPLINAR para prevenir, mejorar  y evitar recidiva.


BIBLIOGRAFÍA

  • (1) aacom 2016, american association of osteopathic medicine, Washinton DC USA, Recuperado de https://www.aacom.org/ome/council/aacom-councils/aacom-councils/ecop/motion-amnimations

  • (2) Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB. Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: a sistematic review. Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec,18(6):481-501

  • (3) Rocha CP, Croci CS, Caria PH. Is there relationship between temporomandibular disorders and head and cervical posture? A systematic review. J Oral Rehabil. 2013 Nov;40(11):875-81.

  • (5) Valentino B, Melito F, Aldi B, Valentino T. Correlation between interdental occlusal plane and plantar arches. An EMG study. Bu9ll Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2002 Jan-Apr;44(1):10-3.

  • (6)Attilio M, Filippi MR, Femminella B, Festa F Tecco S. The influence of an experimentally-induced malocclusion on vertebral alignment in rats: a controlled pilot study. Cranio. 2005 Apr, 23 (2):119-29

  • (7)Parson J, Marsons N. Osteopatía Modelos, tratamiento y práctica. Madrid; 2007. P179-181.

  • (9) Donald EI, Tensegrity I. Cell structure and hierarchical systems biology. Journal of Cell Science 116, 1157-1173 © 2003 The Company of Biologists Ltd doi:10.1242/jcs.00359

  • (10) Donald EI, Tensegrity I. Tensegrity II. How structural networks influence cellular information processing networks. Journal of Cell Science 116, 1397-1408 © 2003 The Company of Biologists Ltd.doi:10.1242/jcs.00360

  • (11) Frauziols F, Molimard I, Navarro L, Badel P, Viallon M, Testa R, Avril S. Prediction of the biomechanical effects of compresion therapy by finite element modeling and ultrasound elastography. IEEE Trans Biomed Eng 2015 Apr; 62(4):1011-9.

  • (12) Schleip R. Facial plasticity, a new neurobiological explanation. Part 1. Journal of Bodywork and movement Therapies. 2003; 7(1): 11-19.

  • (13) Leopold Busquets. Las cadenas musculares Tomo 1  6ª Edición. Ed. Paidotribo.

  • (14) Giulio Gabbianni, Arteial Smooth Muscle Cell Heterogeneity implication for artheriosclerosis and Restenosis development American Heart Asociation, Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.2003; 23: 1510-1520

  • (16) Alain Gehin. Cranial osteopathic biomechanics, pathomecanics. 1ª edición. Ed Elselvier

  • (17) Introduction to the knowledge of subcutaneous sliding sistem in humans. Anales de chirurgie plastique esthétique. 50 (2005) 19–34. Elselvier

  • (18) Sutherland WG. Teachings in the science of osteopathy. Sutherland Cranial Teaching Foundation, Inc. 1990.

  • (19) Ricard F. Tratado de osteopatía craneal. Articulación temporomandibulares. 2ª edición. Panamericana. Madrid, 2005. 

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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